Por qué el coronavirus va a cebarse con los más pobres

Hoy en día viven en ciudades más de 4.000 millones de personas, más de la mitad de la población mundial. Las ciudades están creciendo rápidamente incluso en áreas geográficas que eran básicamente rurales hace solo unas décadas. Quienes emigran a las ciudades buscan mejores puestos de trabajo, mejores servicios, una vida mejor para ellos y sus familias. Pero el efecto de la vida urbana sobre la salud puede ser mejor o peor, dependiendo de cómo se organicen y se gobiernen las ciudades. La actual pandemia de Covid-19 ilustra como nunca el efecto de la vida urbana y las políticas urbanas sobre la salud.

Las ciudades tienen por definición alta densidad de población, en ellas vivimos juntas muchas personas que interactuamos y socializamos nuestra vida constantemente. Esto es lo que da a las ciudades su energía, su impulso, su creatividad. En el caso de enfermedades respiratorias transmisibles como la infección por Covid-19, esa es también es la razón por la cual la transmisión de la enfermedad se acelera. Eso es lo que estamos viendo en las ciudades de prácticamente todo el mundo. Cuando el aislamiento de casos y el rastreo de contactos (el enfoque inicial de salud pública para controlar los brotes) se vuelve difícil porque los casos aumentan muy rápidamente o no son fácilmente identificables (porque se carece de pruebas diagnósticas, o porque la enfermedad puede ser asintomática), el distanciamiento social puede ser una estrategia necesaria. El distanciamiento social significa disminuir o incluso eliminar las interacciones personales cercanas. Pero interactuar con otras personas es una de nuestras necesidades principales como seres sociales y una de las características cardinales, para bien o para mal, de la vida urbana.

El distanciamiento social al que hoy asistimos en Filadelfia, en Nápoles, en Buenos Aires y en las áreas urbanas de todo el mundo es un experimento social sin precedentes, motivado por la amenaza de una enfermedad vírica que se propaga rápidamente de persona a persona y que, aunque es leve en la mayoría de las personas infectadas, es grave y mortal en una proporción pequeña pero significativa de quienes enferman. Si la transmisión se generaliza, incluso una proporción muy pequeña de casos graves puede provocar decenas o cientos de miles de muertes. Los sistemas de salud pueden colapsarse rápidamente, como ha ocurrido por ejemplo en el norte de Italia, lo que hace que haya más defunciones. Se hace urgente actuar y el distanciamiento social aparece claramente justificado por el rápido crecimiento del número de casos y la posibilidad de que muchos casos asintomáticos estén transmitiendo la infección. Pero lo cierto es que las consecuencias para la salud y para la sociedad en general de este gran experimento son por ahora muy difíciles de predecir.

Interactuar con otras personas es una de nuestras necesidades principales como seres sociales y una de las características cardinales, para bien o para mal, de la vida urbana

Si bien puede estar justificado en condiciones de pandemia, el distanciamiento social, especialmente si ha de mantenerse durante periodos largos, podría tener consecuencias dramáticas inesperadas para la salud de los residentes de las ciudades. El aislamiento social no solo afecta la salud mental, también puede afectar el desarrollo y la evolución de muchas enfermedades crónicas y otros problemas de salud. El aplazamiento de la atención médica para otras enfermedades, que ya está ocurriendo en todo el mundo a medida que los sistemas de atención sanitaria se sobrecargan y anticipan la afluencia de casos de Covid-19, podría afectar drásticamente la morbilidad y la mortalidad por diversas enfermedades crónicas. Permanecer en casa, como ya se nos pide en muchas de nuestras ciudades, a menudo puede significar largas horas de reclusión en viviendas abarrotadas e inadecuadas. Y eso puede tener efectos adversos para la salud. Casi la tercera parte de la población urbana de todo el mundo vive en barrios marginales.

Desde el punto de vista de la salud pública es clave el efecto del distanciamiento social sobre los determinantes sociales de la salud. Con empresas obligadas a cerrar, los despidos aumentan, ya hemos visto aumentar el desempleo. Muchos trabajadores carecen de licencia por enfermedad y perderán ingresos si enferman. Con los niños en casa, sin escuela, habrá padres y madres que no podrán trabajar. Los niños que dependen de las escuelas para las comidas perderán ese beneficio. Los trabajadores empleados en la economía informal, que son una proporción significativa del empleo en las ciudades de muchos países, verán desaparecer sus medios de vida. Todo ello puede tener enormes repercusiones sociales.

Permanecer en casa, como ya se nos pide en muchas de nuestras ciudades, a menudo puede significar largas horas de reclusión en viviendas abarrotadas e inadecuadas. Y eso puede tener efectos adversos para la salud. Casi la tercera parte de la población urbana de todo el mundo vive en barrios marginales

En las ciudades hay grandes desigualdades sociales que previsiblemente se ensancharán y se harán más visibles por la pandemia de Covid-19 y por nuestras respuestas a ella. Es demasiado pronto para saber cómo está afectando la pandemia a diferentes grupos sociales. Pero por lo que sabemos sobre otras enfermedades, lo más probable es que la infección por COVID-19 se concentre, sea más grave y tenga mayor letalidad entre los más desfavorecidos, que tendrán menos acceso a diagnósticos y tratamientos oportunos y de calidad, aunque el tratamiento para la infección sea hoy por hoy muy limitado. Los grupos sociales más desfavorecidos a menudo padecen más afecciones y enfermedades crónicas que los ponen en riesgo de enfermar gravemente y morir. Es previsible que, sobre todo donde no hay acceso igualitario a sistemas nacionales de atención de salud, esos sectores se vean más afectados por retrasos en el diagnóstico y tratamiento de otros problemas de salud. Y lo más importante es que los desfavorecidos socialmente sufrirán las mayores consecuencias económicas y sociales del distanciamiento social con implicaciones adversas aún no cuantificadas pero probablemente significativas para la salud.

La pandemia de Covid-19 no solo no anula los demás problemas sociales, sino que crea condiciones nuevas para su desarrollo y para el surgimiento de problemas nuevos

La pandemia de Covid-19 es actualmente el foco que concentra la atención de las autoridades y de la población, pero hay otros problemas de salud en las ciudades, otras epidemias más silenciosas que continúan y que en algunos casos cobran más vidas que el Covid-19: los homicidios y los suicidios, las defunciones relacionadas con el tráfico y con la contaminación atmosférica, las muertes por sobredosis de drogas o por alcoholismo, las defunciones por enfermedades crónicas prevenibles, las muertes infantiles evitables. Paradójicamente, por la reducción del tráfico y la actividad industrial está habiendo reducciones muy significativas de la contaminación atmosférica y presumiblemente ello reducirá las muertes relacionadas con el tráfico y las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. El impacto de la pandemia de Covid-19 en el transporte nacional e internacional tendrá un efecto importante en la reducción de las emisiones de CO2 que causan el cambio climático. Todo esto muestra de una manera quizá perversa cómo la acción humana tiene efectos a menudo no buscados sobre las condiciones ambientales. Pero demuestra también que mediante acciones humanas se pueden cambiar esas condiciones ambientales de forma planificada. Por otra parte, no tenemos ni idea de cómo los cambios sociales y económicos que estamos viviendo podrán afectar a la violencia y la inestabilidad social en las ciudades, especialmente a medida que aumentan las restricciones a la movilidad y sus efectos económicos. Y cómo los gobiernos autoritarios podrán usar este nuevo poder sin precedentes para restringir la vida social y los movimientos sociales y reforzar su control social y político. La pandemia de Covid-19 no solo no anula los demás problemas sociales, sino que crea condiciones nuevas para su desarrollo y para el surgimiento de problemas nuevos.

La pandemia de Covid-19, como otras pandemias visibles e invisibles, destaca la falta de coordinación y planificación en muchas instituciones y estructuras gubernamentales y hace más visibles las conexiones entre las desigualdades sociales y la salud. Pero también ha puesto en claro cómo nuestra salud está conectada con la salud de los vecinos, cómo la salud de un país está inextricablemente conectada con la salud de quienes viven al otro lado de la frontera y cómo son posibles acciones decisivas para proteger la salud de la población. También muestra cómo la humanidad puede unirse en tiempos de crisis y hacer cosas sin precedentes, grandes y pequeñas, desde cantar juntos desde los balcones hasta compartir conocimientos entre los países. Esperemos que esto sean buenos augurios y que la humanidad maneje esta pandemia de la mejor manera dentro de lo que sea posible, que sigamos aprendiendo cómo abordar los muchos problemas de salud pública que enfrentan las ciudades y que seamos capaces de proteger nuestra salud y nuestro medio ambiente en el futuro.

Ana V. Diez Roux es decana de la Escuela de Salud Pública Dornsife (Drexel University, Filadelfia, EEUU) e investigadora principal del Programa SALURBAL (Salud Urbana en América Latina)